Tarif de cotisation annuelle (de janvier à décembre) : 405,00 $ + taxes
Tarif de cotisation entre le 1er juillet et le 31 décembre (pour adhésion se terminant le 31 décembre) : 202,50 $ + taxes

  Nom :
  Prénom :
  Adresse (résidence personnelle) :
  Ville (résidence personnelle) :
  Province :
  Code postal (résidence personnelle) :
  Courrier électronique :
  Téléphone : (Bureau)
  (Résidence)
  Date de naissance :
  État civil :

 Études

* Diplôme obtenu :
  Université :
* Autres : ( certificat, etc. )
  Endroit :
 Expérience municipale
Syndiqué(e)
Oui Non
* Fonction présente :      
  Municipalité :  
  Date d'entrée à cette fonction :  
  Adresse de l'employeur :  
  Ville de l'employeur :  
  Code postal de l'employeur :  
* Fonction précédente :
  Municipalité :  
  Date d'entrée à cette fonction :  

 Documents requis

Votre demande sera traitée aussitôt que nous aurons reçu par télécopieur au (418) 527-4462 ou par courrier les documents suivants :
* Copie(s) conforme(s) de chaque résolution d'engagement (obligatoire)
* Copie(s) de diplôme ou d'attestation(s) d'études

 Déclaration

JE, soussigné(e), déclare solennellement que les renseignements fournis sont complets et conformes à la vérité.

 Engagement

Je m'engage à me conformer aux dispositions de la Loi et des règlements de la Corporation des officiers municipaux agréés du Québec.

EN FOI DE QUOI, J'AI SIGNÉ :
__________________________________________________
(Nom) (Date)
   
 
Imprimer, signer et transmettre, avec les documents requis, par la poste ou par télécopieur.